由两则误治医案引发的思考

一终子

唐•孙思邈在《大医精诚》里曾写道：“夫经方之难精，由来尚矣。今病有内同而外异，亦有内异而外同……世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。”在本科学习中医的五年中，我慢慢体会到了这一点。
病案一：
    2006年岁末，余返家度假。恰逢家中乔迁之喜，父母亦忙于装修等事宜，劳力劳心。一日傍晚，忽雷雨大作，因所用装修沙石、水泥等物，均在室外，父亲刚下班回家，不顾疲倦，冒雨收拾完毕。入夜，先是腹泻，泻出如果冻样便。后泻停，反小便次数增加，但每次屡有小便意，一如厕却点滴不出，或便后淋漓不尽且伴尿道疼痛。当晚未进食物。深夜，恶寒发热始作，时测体温39.1℃，嘱其多饮暖水助发汗退热。后渐渐入睡，忽起床呕吐胃中之物，质较清稀。后又一次，期间因便意频数而时时起床，仍小便不利，尿时疼痛。询发热恶寒否，曰然，一阵寒，一阵热。又问出汗否，答否也。诊其脉滑且数。时余已学完《伤寒论》、《中医内科学》等课程，心急如焚，亦想一试身手，故思之：一阵寒，一阵热，往来寒热者乎？忆及96条有“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”之句，或然症里有“或渴，或心下悸，小便不利，”，小便不利虽有太阳蓄水之嫌，但101条曾言：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这里热型很像，更别说有其它症状如不欲饮食，口苦，喜呕等相佐证，用96条可以解释得通。故未加思索，处以小柴胡汤，独加茯苓，车前草之类以利小水。柴胡量不知用多大，故照抄方剂书参考用量只用了9g，而其它用量未有超过12g者。一剂毕，白天热减，但小便如故。又进一剂，症未解。至第二日晚，热复作，小便仍排出困难。余未见经方之“桴鼓之效”，始疑惑。至第三日晨，见父之小便渐赤，恐有尿血，急赴医院就诊，西医查尿中有红细胞（+++），白细胞（++），诊为“急性尿路感染”，予抗生素喹诺酮类静滴，并辅以小剂量阿托品解痉止痛，热始退，便难稍解。至次日，查T：38.5℃，尿红细胞（++），白细胞（+），效显。一周疗程后，虽小便时有赤痛感，但便难、发热未作。
    按：余初以小柴胡汤试之，未效。后又想换方，以内科书治血淋之方小蓟饮子加减斟酌，觉中药抓药、煎药太繁，又恐再辨错证，赴医院急做尿检。医生知余学中医，问余为何始不重用清热止血利尿之品，而以小柴胡汤做赌注，致病情迁延？余问心有愧，知学艺不精，但内心疑惑：如见血治血，见小便不利则治之，其与西医“头痛医头，脚痛医脚”有何异？伤寒论老师强调，要抓主症，辨病机。此证主症未明，病机未解，姑且以小柴胡剂投之，觉应是保险之法（因见有许多“小柴胡医生”之说法），但仍未见效，反致亲人受罪，渐困。回校求教于师，师曰：此证应首先考虑五苓散证，71条：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。其主症应是小便不利，其呕吐可能是由于“水逆”引起。此病初始还在太阳病之范畴，由经入腑，渐成蓄水之证，后热伤血络，致尿血、尿痛明显，有阳明热结下焦之嫌。此时可换成猪苓汤证，酌加止血止淋之品。余始悟，但未见其效，心恹恹然。
病案二：
     2007年立冬，值余考研紧张备战之际。余为早起，自立一目标：每晨至校后千佛山公园大声背诵单词、方歌，兼以强壮身体、锻炼意志，坚持一月。一日因贪晚而未起，时公园规定：六点半之前进园不用买门票，余与同学匆匆赶至，迟了五分钟。门卫严格执行制度，争而未果，故翻至后山而进。初时因慌忙而汗出淋漓，至此方觉山风阴冷，浑身不觉一个寒战。下山回校后，自觉浑身怕冷，发热，无汗，脉渐浮数，昏昏欲睡，至夜热势加重而汗不出，项背拘紧疼痛不解。晨起则四处翻书，心中烦乱。忽记起见习时，师以柴葛解肌汤治一发热病人应手即效，余总畏麻桂之剂如虎，又别无他方，何不一试！又见其方歌“陶氏柴葛解肌汤，邪在三阳热势张”，三阳之热皆可解，余正为发热所苦，用之应不疑。原方照抄课本，柴胡用至12g。一剂未效，仍头痛，发热，昏昏欲睡。至下午，经同学劝解而就诊于校医室，时乃测体温39.5℃，此时已比昨晚略降。医予地塞米松10mg静滴退热，配合青霉素肌注，并嘱至夜可能出大汗，进食半流质，多饮暖水。点滴中，自觉热退，精神渐复，当晚可进食米粥矣。果如医言，夜间汗透衣被，余梦境恍惚，起而胡言乱语，同学不知所然。第三日晨起始，作泻下始数十次。始有物，后如清水状，一泻未平而一泻又起，余苦不堪言。施之针灸，效不显。至第四日始寻师问药。师问余有否项背拘紧不舒，余曰然；有汗否？初未汗，发汗后始大汗出。诊余脉，按之弦而无力。言此病虽有下利，但仍在太阳。31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”32条“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”即此证也。当即处以葛根汤原方，其中有煨葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，芍药10g。后虑余有中气已伤之嫌，佐以附子理中丸。先服此丸，顿觉胃中似有一阵暖意，不久小水增多，泻下减少。至夜药已煎成，顿服之，乃觉周身渍渍汗出，一身疼痛尽解。后又服两剂以巩固。
    按：至此，余方体会到只要“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，就能“拔刺雪污，桴鼓相应”，古之人不余欺也。《伤寒论》又作《伤寒卒病论》，其治外感急症，一点也不逊色于西医西药！如吾等因畏麻桂诸发汗峻剂，而不敢有是症用是药，未曾用之，何以质疑？况西药地米激素之类，其苛性不猛于虎乎？余始信焉。
    古人云：一将功成万骨枯。经历切肤之痛，我觉得此话不假，一个名将尚且如此，一个名医的成才之路何其之艰！又云：用药如用兵。很多时候，容不得我们有半点疏忽，半点保守，这可是司命之所属啊！明白了以上两点，我反倒感到轻松。因为，知不可为而后可为之，在中医这条大道上，我将会渐行渐远。
     上两则误治医案，不揣浅陋，还望读者指正。

下一篇：《太阳病经腑传变之我见》，发表在本论坛》学员交流里：
           这是链接：http://bbs.etiandi.com/thread-43-1-1.html
           是对这两篇医案在医理上的进一步思考，可以参看，欢迎各位斑竹批评，指教！

辽东狂生

不错的医案，后来的方药也中肯。
水饮为患最是常见，如果初起时水饮不重而表征明显，比如头痛，发热恶寒明显，可以用桂枝去桂加茯苓白术汤，水饮明显自然是五苓散。
葛根汤和桂枝加葛根汤的确是项背拘急的好房子

大鹏

都是很不错的案例，老师的指点也很高明。
第一个医案其主证还是蓄水，首先应用五苓散，后热邪伤阴出现血证，猪苓汤当为首选。用小柴胡汤可以合上五苓散，毕竟患者还是有明显的小便不利，且柴胡是主药，用量也太小，故效果不明显。应用至25g左右效果较好。
第二个医案起病是明显的太阳病，我以为开始若用桂枝加葛根汤加减，效果可能不错。后虽因太汗伤了正气，但太阳病仍在，仍然可以用本方加减来治疗。桂枝加葛根汤本来就是主治太阳中风伴有太阳经隧不利。
意见仅供参考。

一终子

3# 大鹏
谢谢辽东狂生和版主，希望以后还能得到你们的指点，看到你们更多的大作，我会关注本论坛的，谢谢！

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学经方用经方！好文

茯神

第二个医案没啥可说得，关于第一个医案。我觉得有几点大家可以讨论一下。
1、伤寒论第96条小柴胡汤原文当中确实提到小便不利者，去黄芩加茯苓。楼主说用药里没有多余12克的，不说柴胡，就我们平常自己的经验，茯苓不用个20克，尤其是在这样一个小便不利的病案中，显然是不够的。问题是伤寒论提到去黄芩的道理是什么？本案中需不需要去黄芩？
2、96条原文说得是“伤寒五六日中风”，也就是说我们常说的少阳证是从太阳证传变过来的，而这个病案中似乎已开始就出现了少阳证，似乎是直中少阳，其实也不是，因为同时出现的小便不利是个太阳腑证。而且小便不利是一个很主要的症状，或许这就是最初忽略的地方，此案用小柴胡汤似乎有理，但显然不全，尽管加入了茯苓，但对太阳腑证来说肯定是力量不够的，在我看来，五苓散用于太阳腑证，其他好说，但桂枝和茯苓是缺一不可的。
3、最先出现的腹泻作何解？少阳病心烦喜呕并不见得真是要呕出来。呕吐胃中之物，质较清稀。两者结合似乎也提示了中有寒。

加一句，印象当中老师曾经说过，少阳为气机之枢，所以伤寒中风传变在少阳阶段的时间不会持续很长，常常很快就转阳明了。引申一下，真正在临床上以单纯少阳证或者直中少阳的情况可能并不多见，在伤寒类的疾病中，判断疾病的传变过程和方向我觉得也是同样重要的，要不难免陷于机械。

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难得的好帖！支持一下！

一终子

6# 茯神

茯神版主说的好，当时是心里一点底都没有，后来才知道所谓的“传方不传量”，这个量确实要自己在临床上慢慢体会呀！关于你说的去黄芩问题，我再考虑一下。最后传变的问题，我发表一篇在“学员交流”里，《太阳病经腑传变之我见》，可以说是我对这两个医案更进一步的总结，你可以看看：
http://bbs.etiandi.com/thread-43-1-1.html

辽东狂生

关于茯神的问题：
1，学伤寒要通篇学习后，会有个方法论的疑问，那就是仲师喜欢再疾病初期用逐邪的方法，也就是汗吐下，病人对疾病的反映强烈，说明邪气较重，所以本病当然以利小便为第一，小柴胡就比较缓了，而且柴胡剂的用药指征是胸肋苦满。
2，疾病是由内在原因起主导作用的，所以，气机不畅的病人比较喜欢有少阳病。
3，其实这是一个太阴病外感，腐秽去而湿邪留，邪留心下，心下，太阳之宫城，自然阻碍太阳经表，高热才见，当用桂枝去桂加茯苓白术汤，因为水邪专于心下并且伴有高热，后来的呕吐都是水饮所做，所以质地清稀。太阴主气是湿。
4，黄芩，清相火，小便不利一般都是相火不足，所以去之。

大鹏

关于茯神的问题补充点看法：
1、小柴胡汤原文当中确实提到小便不利者，去黄芩加茯苓。我觉得这里，小便不利是兼见的症状，不是主症。本案中“每次屡有小便意，一如厕却点滴不出，或便后淋漓不尽且伴尿道疼痛”，应该视为主症，且本症在前，恶寒发热在后。所以尽管小柴胡汤有这样的加减，但却是以少阳病的寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食为主症，这里是以小便不利为主要矛盾，故本案应用小柴胡汤效果不佳。临床上应用某一个方子，不仅要看方证，更要抓主要矛盾，或者说“抓主证”，效果才好。
2、关于茯苓的用量，我的体会是这样的，如果是汤剂，自然量要大，20g可能都太少，有我用到过60g。可是在五苓散这个方子里，只需一点点就会有很好的效果，但前提是散剂，我曾经给患者用过，五味药等分为细末，每服3g左右，开水搅后服，服后1小时就小便利了。
3、关于五苓散中的关键药，桂枝与茯苓当然不必说，如果要利小便，绝不能少了泽泻，否则力偏中焦，利尿作用不强。
4、关于辽东兄所说的桂枝去桂加茯苓白术汤，我没有想到，似乎比五苓散更好一些，不过加上泽泻是否更好一些。本方刘渡舟先生认为是水郁证的主方，我理解不深，辽东兄能否进一步讲解一下此方的应用，谢谢！