太阳病经腑传变之我见

一终子

初学伤寒论时，为其六经辨证体系之完整所折服。其中，太阳病三篇所论最详，用药尤精，确实是后世方药之鼻祖。但进入临床实习后，我才发现，病人身上的病并不是按照书本上长的。虽然教材这么说，但有时我却分不清主症，理不出头绪，开不出方药，做不好善后，这一点在中医临床思维弱化的今天，尤为明显。中医学术的发展止步不前，关键是临床的步子没跟上。试想中医院都去用西医西药了，还怎么提高中医的辨证论治水平？因此，当我有幸考入北中医后，我决心好好学习中医思维，而这第一步，先从学好《伤寒论》开始。
    在学到“葛根汤证”时，我记得肖老师谈到“其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。”这一点，与我当初在课本上学到的不太一样。七版教材上写道：“葛根汤证由伤寒表实证与太阳经输证组成。辨证要点是项背拘急不舒、恶寒、无汗、脉浮紧，其病机是：风寒外束，太阳经输不利。”（见教材60页）当时，我是一直把葛根汤证当作麻黄汤证兼证来学习的，这也是教材所要求的。但现在仔细一想，发现了两者的差异：虽然皆是经证，但葛根汤出现了下利，而麻黄汤则可有喘象。虽然都是无汗，都是寒邪闭表引起，但前者正如肖老师所言：“用葛根汤治疗下利就在于调整人体的水液代谢，调节人体津液的输布，与利小便之所以实大便机理相同。”可见，葛根汤之病机不仅仅是一个“太阳经输不利”所能概括，它已出现了太阳病由经证向腑证传变的端倪。
    《灵枢•本藏》曾提到：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”这说明，看到太阳经证，不能仅仅想到皮毛腠理，还应当考虑到它的传变，即沿足太阳膀胱经，经三焦水道，至膀胱腑。同理，看到太阳腑证，也不是仅仅想到三焦膀胱，还应当想到参与调节人体水液代谢的一切脏腑，如肺与大肠，脾与胃，肾与膀胱等，其中还有也是很重要的一个腑，那就是小肠。虽然前人说过伤寒传足不传手之类的话，但我们决不能将同属太阳的手太阳小肠经置之度外，而应该联系起来思考。特别是在葛根汤证这一个出现“下利”症状的证候上，千万别忘了小肠！
    我们知道，主管水谷运化的脏腑应当首推脾胃，但小肠在其中也发挥了很重要的作用。当胃在脾气的运化推动下，将受纳而来的饮食经初步消化，传输给了小肠；小肠也是在脾气的推动下，泌别清浊、分流水谷：消化吸收有用的水谷精微，多余的水液即由前渗入膀胱经尿道排出，剩下的糟粕即由后传入大肠经魄门排出。这样就完成了整个水谷运化过程。如果外邪传入影响了小肠功能，那么很可能就会产生这样一种情况：前面小便排不出来，后面大便下利不止，且水谷不分，或是完谷不化。由此而产生的下利，如果仅仅从脾胃去论治，那么其疗效肯定会大打折扣，因为它的根在太阳。反之，如果由此产生的小便不利仅仅从膀胱论治，想如何如何去利尿，同样效果不佳，因为它的根也在太阳。
    所以治疗太阳腑证，不能仅仅看到膀胱而丢了小肠，因为这是影响全身水液代谢的大事，必须严肃对待。也许“太阳寒水”说的就是这个道理吧！因为太阳为一身之藩蓠，易受寒邪，而寒邪一旦入侵，就会影响水液代谢：在经在表就是或有汗（桂枝汤证），或无汗（麻黄汤证），必恶寒；在腑在里就是或小便不利（五苓散证），或大便下利（葛根汤证），必有水液代谢障碍。
    由这个角度去认识太阳经腑传变，或许更能揭示它的内涵。这样，我们不必胶执于葛根汤证的“太阳与阳明合病”才出现了下利，也不必过分强调五苓散证“水蓄膀胱，气化不利，兼有表证不除”的病机（见七版教材130页），而直捣“太阳寒水”的真谛。其实，当太阳病的病情发展到葛根汤证时，必然会为阳明病打开一扇门，沿着这条路走下去，它有可能会出现葛根芩连汤证的“协热下利”；而发展到五苓散证时，它也会因为从热化而发展成少阴病阴虚水热互结之猪苓汤证的“咳而呕渴，心烦不得眠”。一切皆有可能，就看是什么人什么时候得上了这种病了！
    如此观之，似乎不悖情理，因为“太阳传阳明”、“太阳传少阴”皆是正途。传变之理，在其“水到渠成”，并不在于日数之多少。也许医圣仲景当时忙于临证，只是想实事求是地反映一下医案的原貌，将日数记了下来，而不是说太阳病到了什么时间就一定会变为阳明病、少阴病。后人往往从支言片语去理解，造成了一些不必要的争论。其实，病人就是最好的老师！他得了这个病，也想快点好，但也许是想得太多，也许是又没注意，最后就传了呗！如果这个人平时体质好一点，那就去了阳明；反之，就走上了去少阴这条道。一切没有定数，一切又在情理之中，所以我们要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
    这就是我的一点浅见，漏洞百出，还请各位同仁批评指正！

    上一篇 ：《由两则误治医案引发的思考》，发表于医天地－橘井论坛 » 〖临证剖析〗 »，以下是链接：http://bbs.etiandi.com/thread-42-1-1.html
           此篇是我写此文的最初动机，也可说此篇是对上两个医案的一点小结，可参看，并请各位 同仁 不吝赐教！

茯神

拜读大作。
葛根汤证在伤寒论当中出现两次，31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之（也有说是葛根芩连汤的）。金匮里出现的是前一种说法。
可见，这其实是两种不同的情况的。
有一点我其实一直不明白，为什么太阳与阳明合病者，必自下利。楼上说肖老师解释的“其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。”其实主要还是只涉及到了太阳经，即下注大肠是被迫的。那么邪犯阳明在这里到底起了什么作用？或者说在这里“下注大肠”就是指的“阳明合病”？到底是下利，才成为合病，还是因为合病，才下利？
至于传变的时间，当然不能拘泥。到我提到的其实是发病就出现的症状和发病几日后才出现的症状之间的区别，还是应该考虑的。

一终子

续写此篇，是我对发表在医天地－橘井论坛 » 〖临证剖析〗 » 《由两则误治医案引发的思考》中的两个方子进一步的思考，两篇的医案和医理可互参。
     至于茯神版主所提的意见，我可能在文章里没说明白，这里补充一下：

    太阳阳明合病，当然是出现下利后才能叫合病，而不是有了一个所谓的“太阳阳明合病”的题目，才出现了下利。还是那句话，病人才是最好的老师，试想仲景先师可能也是遇到这样的病人，记上了，又觉得太阳病
不好归纳（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒），加入下利实在是有点……故引入“太阳阳明合病”这个概念。这是其一。
     那为什么是与阳明合病呢？试想，如果不是阳明，难道还是与少阳，抑或是直接同三阴合病吗？其实茯神版主，也注意到了32条中后有一个括号（也有说葛根芩连汤的）。是啊，如果它继续发展，正像本文说的那样，当然可以成为后世称为“协热下利”的葛根芩连汤证了，这个过程在不同的身上长短不一，在有的人身上很快就可以成为葛根芩连汤 ，像陈明老师在给06七年制讲《伤寒论》时曾提到酒家的人就可以很快出现这种情况，他的大便是臭秽的，便时里急后重，因为有热，用葛根芩连汤很快就能收到效果；但在我写的那第二个误治医案里，一直是在下利，最后成了清水，也没有自秽或是里急后重，因为热不够，所以还是葛根汤主之。这是其二。

一终子

其三，你可以看看《医宗金鉴·伤寒心法要决》在谈到阳明经表证时(郝万山老师上课如是讲），曾提到：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。这里的葛根其实就已经就是阳明经表的代名词了。我们知道，葛根是阳明经的药，不管《医宗金鉴》这种说法对不对，但可以看出，葛根汤证的症状与此是很相符的，虽然没这么细的症状描绘（如32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之），但确是其适应证的最好补充说明。

一终子

说了这么多，茯神版主，不知能不能回答清楚你的问题？
   “……不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。”一旦下注大肠为利，那么我们的“太阳阳明合病”就诞生了！
   言及至此，还是那个观点，不管是什么理论，只有在病人身上才能找到答案。实践是检验真理的唯一标准  ， 同理，我们对经典的阐释，以及理论创新都基于临床实践！（完）

辽东狂生

关于太阳阳明合病用葛根汤治下利，很多人有误解，认为下利是指征。其实不是，这个证还是要以项背拘急为主，下利不是这个证的指征。
下利是太阴病，为什么要太阳和阳明并称，而不是太阳太阴并称？
必然是要阳性症状为主要的病状。
下利清清那是太阴的阴性症状，不是太阳阳明合病。

一终子

这里有一个问题：
    下利确实是个阴性症状，但是不是所有的下利皆属于太阴病，抑或是三阴病？？
    如果是，那么喻嘉言之“逆流挽舟”法治疗痢疾兼有表证，这如何解释？
    烦请，辽东兄及有识同道指点一二。

辽东狂生

那就看便出的是什么，逆流挽舟是治痢疾的，痢疾大多都是赤白相间，有热是必然，便出热臭腐秽也算是。
我体会，一切都要落脚再阴阳上，

一终子

那就看便出的是什么，逆流挽舟是治痢疾的，痢疾大多都是赤白相间，有热是必然，便出热臭腐秽也算是。
我体会，一切都要落脚再阴阳上，
辽东狂生 发表于 2008-12-24 10:50

经典，人生有形，不离阴阳，我明白了！谢谢

茯神

我再翻了一下书，紧接31条的32条写的是“太阳与阳明合病者，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”。所以太阳阳明合病不见得非有下利。在这个程度上，太阳与阳明合病如果说指的是太阳经表和阳明经表证均有的情况，是说得过去的。
这也可以解释葛根芩连汤证。其实在伤寒论原文里，葛根芩连汤证是太阳病误下而不是自然传变的结果。但两者的共同点是，利不止，表未解。
但这里，病邪是同时侵袭两经经表的，其下利者，葛根汤或者葛根芩连汤，不下利但呕者，葛根加半夏汤。而不下利也不呕者，如果是太阳阳明合病，则是用葛根汤，因为葛根汤本身当中就涵盖了太阳经的用药，我想这也是为什么葛根成了阳明经表的代名词的原因了。
所以这样看来，“必自下利”里的必字是多余的，并不是那么绝对。


而下利，其实少阴厥阴都能出现，但我也认同抓主证，因为不可能只看下利一证而不顾其他，至于下利出来的是什么，自然也是辨证要点。